“Τροποποιημένη ελάχιστα αιμορραγική “Thomine et al” [31] πλάγια προσπέλαση αρθροπλαστικής ισχίου”(Ειδικός στις αρθροπλαστικές ισχίου & γόνατος, Λευκός Σταυρός Αθηνών-Ιασώ General)
Δρ Νικόλαος Α. Χριστοδούλου [ΜD, PhD]
Συνεργάσθηκαν : K. Φ. Διαλέτης, Γεώργιος Κ. Γκούζιας, Θωμάς Χρ. Γεώργας, Νικόλαος Π. Δρής και Χρ. Σδρένιας.
[ Η ΜΕΛΕΤΗ ΑΥΤΗ ΣΤΗΡΙΧΘΗΚΕ ΣΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΝΟΣ ΜΙΚΡΟΥ ΜΟΝΟΝ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΩΝ ΜΕ ΚΟΤΥΛΙΑΙΑ ΠΡΟΘΕΣΗ ΤΥΠΟΥ ΖWEYMUELLER ΜΕ ΕΝΣΩΜΑΤΟΥΜΕΝΑ ΠΤΕΡΥΓΙΑ ΑΠΟ ΒΙΟΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟ ΤΙΤΑΝΙΟ -ΧΩΡΙΣ ΒΙΔΕΣ Ή ΧΡΗΣΗ ΟΣΤΙΚΟΥ ΤΣΙΜΕΝΤΟΥ- ΠΟΥ ΕΓΙΝΑΝ ΜΕ ΕΠΙΤΥΧΙΑ ΑΠΟ ΤΟΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΟ Ν.ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ ΚΑΙ ΤΗΝ ΟΜΑΔΑ ΤΟΥ ΤΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΧΡΟΝΙΑ]
Στην κλασική πλάγια διαγλουτιαία προσπέλαση Hardinge (HA), εάν αυτή επεκταθεί αρκετά κεντρικά στην μάζα των απαγωγών ή περιφερικά στην πρόσθια περιοχή της μυϊκής μάζας στον έξω πλατύ μυ, υπάρχει πιθανότητα τραυματισμού κλάδων του άνω γλουτιαίου νεύρου ή της έξω περισπωμένης αρτηρίας . Η δική μας τροποποιημένη αναίμακτη “Thomine et al” (TA) προσπέλαση του ισχίου χαρακτηρίζεται, εκτός από τη μη επέκταση στον Εξω Πλατύ μύ από α) αναλογική μικρή τομή δέρματος της τάξης του 20% περίπου της περιμέτρου του ριζομηρίου, β) προσαρμοσμένη και περιορισμένη ανάσπαση, μικρότερη από το 1/3 σε πλάτος, του πρόσθιου, ανάγγειου και μηχανικά μη σημαντικού για την απαγωγή, τμήματος της κατάφυσης του μέσου γλουτιαίου μυός, γ) πρόσκαιρη τοποθέτηση δύο βελονών εξωτερικής οστεοσύνθεσης διαμέτρου 6 mm άνωθεν της οροφής της κοτύλης για την προστασία των μαλακών ιστών κυρίως των άνω γλουτιαίων αγγείων και νεύρων και της μυϊκής μάζας των απαγωγών μυών κατά τη διάρκεια παρασκευής της κοτύλης. Επανακαθήλωση στο τέλος της επέμβασης με ισχυρά ράμματα του μικρού ανασπασμένου τμήματος της κατάφυσης του μέσου γλουτιαίου μυός. Aμεση μετεγχειρητική έγερση και βάδιση των ασθενών.
Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να παρουσιάσει τη χειρουργική τεχνική και την ανάλυση των αποτελεσμάτων από 64 τροποποιημένες ΤΑ προσπελάσεις σε 55 ασθενείς (47 γυναίκες και 8 άνδρες) με προσαρμοσμένη τομή δέρματος, με μέσο μήκος τομής δέρματος 12 εκ (εύρος: 8 έως 15 εκατοστά) σε σύγκριση με 97 HA περιπτώσεις σε 88 ασθενείς (79 γυναίκες και 9 άνδρες) με κλασική τομή δέρματος, με μέσο μήκος τομής δέρματος 18 εκ (εύρος: 16 – 24 εκατοστά ). Το Harris hip score και οι περιεγχειρητικές επιπλοκές ήσαν παρόμοιες και στις δύο ομάδες αλλά η περιεγχειρητική απώλεια αίματος ήταν σημαντικά μικρότερη στην ομάδα ΤA. Η πλάγια αστάθεια της λεκάνης με θετικό σημείο Trendelenburg ( 7 ισχία της ομάδας ΤΑ και 13 ισχία της ομάδας HA ) βελτιώθηκε σε όλες τις περιπτώσεις στους 3 μήνες μετεγχειρητικά εκτός από μια περίπτωση ΤΑ και τρεις HA περιπτώσεις παχύσαρκων ασθενών όπου εφαρμόσθηκε κακή εγχειρητική τεχνική.
Η τροποποιημένη Thomine et al πλάγια προσπέλαση του ισχίου έχει τα πλεονεκτήματα της ελάχιστης απώλειας αίματος, του μη τραυματισμού των κλάδων του άνω γλουτιαίου νεύρου και της γρήγορης μετεγχειρητικής αποκατάστασης.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Πολλά είδη χειρουργικών προσπελάσεων έχουν χρησιμοποιηθεί για την ολική αρθροπλαστική ισχίου. Ωστόσο, μέχρι σήμερα, λαμβάνοντας υπ ‘όψιν την αποτελεσματικότητα αλλά και την πιθανότητα διεγχειρητικών επιπλοκών δεν υπάρχει χειρουργική προσπέλαση ευρέως αποδεκτή για την ολική αρθροπλαστική ισχίου. Πρόσθιες ή προσθιοπλάγιες ελάχιστης επεμβατικότητας χειρουργικές (Minimally Invasive Surgery -M.I.S.) προσπελάσεις έχουν επιλεγεί τα τελευταία χρόνια για να μειωθεί ο κίνδυνος τραυματισμού του άνω γλουτιαίου νεύρου και των απαγωγών μυών καθώς και ο κίνδυνος έκτοπης οστεοποίησης που μπορεί να συνοδεύουν τις κλασικές πλάγιες διαγλουτιαίες προσπελάσεις. [16,24,27,28] ή τα αυξημένα ποσοστά εξαρθρήματος που συνήθως συνδέονται με τις οπίσθιες προσπελάσεις.
Ωστόσο, οι πρόσθιες Α.Μ.Ι.S. ή προσθιοπλάγιες M.I.S. χωρίς μερική ανάσπαση της πρόσθιας κατάφυσης του μέσου γλουτιαίου μυός, προσπελάσεις έχουν περιορισμένη πρόσβαση στο εγγύς τμήμα του μηριαίου και στις δύσκολες περιπτώσεις ολικών αρθροπλαστικών, όπως σε περιπτώσεις συγγενούς εξαρθρήματος, αναθεωρήσεων, παχύσαρκα άτομα κ.λ.π. επιπλοκές όπως η υπερβολική αιμορραγία λόγω τραυματισμού κλάδων της πρόσθιας ή της έξω περισπώμενης αρτηρίας, ο τραυματισμός του μηροδερματικού νεύρου, διεγχειρητικά κατάγματα του μηριαίου οστού ή ακόμη και του αστραγάλου από υπερβολική έλξη του σκέλους έχουν πρόσφατα αναφερθεί. [1, 9, 10, 14, 20, 23, 33] Αντίθετα, σε ορισμένες άλλες εργασίες, τονίζεται ότι δεν υπάρχει σημαντικό πρόβλημα στους απαγωγείς μύες και σημείο Trendelenburg όταν διενεργείται με προσεκτικούς χειρισμούς πλάγια προσπέλαση ισχίου χωρίς οστεοτομία του μείζονα τροχαντήρα. [6,25,26,30,31] Συγκριτικές μελέτες μεταξύ της κλασικής πλάγιας Hardinge προσπέλασης [11] και της πρόσθιας ελάχιστης επεμβατικότητας προσπέλασης (Anterior Minimally Invasive Surgery-A.M.I.S.) ανέδειξαν σημαντικά μεγαλύτερο χρόνο χειρουργικής επέμβασης, μεγαλύτερο διάστημα αποκατάστασης, περισσότερη αιμορραγία, υψηλότερο ποσοστό τραυματισμού νεύρων καθώς και υψηλότερο ποσοστό τοποθέτησης της κοτυλιαίας πρόθεσης και του μηριαίου στελέχους σε μη ακριβή θέση στην ομάδα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε Α.Μ.Ι.S. [3, 26, 32]
Ο τραυματισμός των απαγωγών μυών ή του άνω γλουτιαίου νεύρου σε μία πλάγια προσπέλαση μπορούν να αποφευχθούν με την προσεκτική προσωρινή ανάσπαση του πρόσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου και του μικρού γλουτιαίου μυός. [6, 7, 31] Οι πλάγιες προσπελάσεις με μερική ανάσπαση του πρόσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός ήτοι του τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός που δρα κυρίως ως έσω στροφέας του μηρού, αφήνουν το σημαντικό για την απαγωγή οπίσθιο τμήμα του γλουτιαίου μυός ανέπαφο. [5, 7, 12, 31] Η «Thomine et al” [31] πλάγια προσπέλαση του ισχίου χαρακτηρίζεται από την προσωρινή και προσεκτική ανάσπαση του πρόσθιου τμήματος των απαγωγών χωρίς επέκταση της τομής στον έξω πλατύ μυ αποφεύγοντας τρώση των κλάδων της έξω περισπωμένης αρτηρίας και ελαχιστοποιώντας την επακόλουθη αιμορραγία. [31]
Στη μελέτη αυτή περιγράφεται μια τροποποιημένη “Thomine et al” πλάγια προσπέλαση ισχίου που αναπτύχθηκε από τον πρώτο συγγραφέα (Ν.Α.Χ.) προκειμένου να μειωθούν ακόμη περισσότερο οι επιπλοκές της διαγλουτιαίας Hardinge ή “Τhomine et al” προσπέλασης ισχίου. H προσπέλαση αυτή χαρακτηρίζεται, εκτός από ότι δεν επεκτείνεται στον έξω πλατύ μυ, από α) τομή δέρματος μικρή και προσαρμοσμένη στο 20 % της προεγχειρητικής περιμέτρου του συστοίχου ριζομηρίου του κάθε ασθενή, β) πρόσκαιρη μικρή ανάσπαση του πρόσθιου 1/3 τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός, μη μηχανικά σημαντικού για την απαγωγή, προσαρμοσμένη σε πλάτος καταφυτικής ανάσπασης στην μυϊκή τάση ή χαλαρότητα των απαγωγών μυών και γ) πρόσκαιρη τοποθέτηση δύο βελονών εξωτερικής οστεοσύνθεσης διαμέτρου 6 χιλιοστών στην άνω και πρόσθια περιοχή του αυχένα του λαγονίου οστού, 1-1.2 εκ. από το χείλος της κοτύλης. Οι βελόνες αυτές συγκρατούν σταθερά χωρίς χρήση αγκίστρων το ανασπασμένο τμήμα του μέσου γλουτιαίου μυός και τον τείνοντα την πλατεία περιτονία κατά τη διάρκεια της προετοιμασίας της κοτύλης. Σε αυτή την εργασία μελετήθηκαν η διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η παραμονή στο νοσοκομείο, η περιεγχειρητική απώλεια αίματος, το κλινικό σημείο Trendelenburg, η μετεγχειρητική ικανότητα βάδισης, το Harris hip score και οι περιεγχειρητικές επιπλοκές μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών, που χειρουργήθηκαν με την ΤΑ και ΗΑ τεχνική αντίστοιχα. Σκοπός της μελέτης μας ήταν να διαπιστώσουμε αν η τροποποιημένη “Thomine et al” πλάγια προσπέλαση του ισχίου θα μπορούσε να αποδειχθεί περισσότερο ασφαλής και αποτελεσματική πλάγια προσπέλαση από ότι η Hardinge ή η αρχικά εφαρμοσθείσα «Τhomine et al”. [11]
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ Ο ασθενής τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι σε πλάγια θέση με την λεκάνη σταθερά στερεωμένη σε κατακόρυφη θέση με βάση τις δύο πρόσθιες άνω λαγόνιες άκανθες. Δεν απαιτούνται ειδικές τράπεζες για την προσπέλαση αυτή. Το ισχίο προετοιμάζεται με τη χρήση σύγχρονων τεχνικών που επιτρέπουν στο πάσχον άκρο να μπορεί να κινητοποιηθεί στο τραπέζι κατά τη διάρκεια της χειρουργικής διαδικασίας. Η αρχική τομή του δέρματος, επιμήκης ή ελαφρώς κυρτή με το κυρτό τμήμα της προς τα πίσω, είναι προσαρμοσμένη σε μήκος στο 20% περίπου της προεγχειρητικής περιμέτρου του ριζομηρίου του κάθε ασθενή με τα ημίσια αυτής να επεκτείνονται άνωθεν και κάτωθεν της πλάγιας προβολής του μείζονα τροχαντήρα. Μετά την επιμήκη διατομή της πλατείας περιτονίας, ένα αυτόματο άγκιστρο μαλακών ιστών χρησιμοποιείται για να ανοίξει το διάστημα μεταξύ του τείτοντα την πλατεία περιτονία και του μείζονα γλουτιαίου μυός. Ο θύλακας του τροχαντήρα διανοίγεται για να αποκαλυφθεί το πρόσθιο και οπίσθιο όριο του μέσου γλουτιαίου και του έξω πλατέως μυός. Το πλάτος του πρόσθιου τμήματος του καταφυτικού τένοντα του μέσου γλουτιαίου μυός, που ανασπάται, εξαρτάται, όπως προαναφέρθηκε, από την χαλαρότητα ή την μυϊκή τάση του μέσου γλουτιαίου μυός. Πάντα αφήνεται άθικτη, τουλάχιστον 4 εκατοστά σε πλάτος, η ισχυρή οπίσθια τενόντια κατάφυση του μέσου γλουτιαίου μυός (Εικ. 1).
Η τομή μεταξύ του πρόσθιου και οπίσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός επεκτείνεται προς την μυϊκή μάζα αυτού παράλληλα προς τις μυϊκές ίνες, 3 με 5 εκατοστά περίπου κατ’ ανώτατο όριο από την κορυφή του μείζοντα τροχαντήρα και ανάλογα με το ύψος του ασθενή και τις δυσκολίες της επέμβασης ή ανασπάται προς το άθικτο τμήμα του μέσου γλουτιαίου μυός. Αυτό γίνεται για την αποφυγή τραυματισμού κλάδων του άνω γλουτιαίου νεύρου.
Σε λεπτούς ασθενείς με χαλαρό μυϊκό σύστημα και μικρών διαστάσεων μηριαία κεφαλή επιχειρείται μεμονομένη προσθιοπλάγια προσπέλαση, μεταξύ απαγωγών του ισχίου και τείνοντα την πλατεία περιτονία, που είναι αρκετή για την ανακατασκευή της αρθρώσεως χωρίς να ανασπάται κανένα τμήμα της κατάφυσης του μέσου γλουτιαίου μυός.
Ο μικρός γλουτιαίος ανυψώνεται και προσεκτικά ανασπάται επίσης. Με τη χρήση αγκίστρων Hohmann τοποθετημένων στα όρια μεταξύ μυών και θυλάκου, διατέμνεται με τομή δίκην ανάστροφου “Τ” ο θύλακας της άρθρωσης. Εν συνεχεία, με την βοήθεια των αγκίστρων Hohmann που τοποθετούνται κάτωθεν του διανοιχθέντος θυλάκου, προσθίως και οπισθίως της μηριαίας κεφαλής, ακολουθεί πρόσθια απεξάρθρωση του ισχίου με προσαγωγή, εξωτερική στροφή και κάμψη. Κατά τη διαδικασία της απεξάρθρωσης ένα φαρδύ ειδικό άγκιστρο Hohmann τοποθετείται οπισθίως του μείζονα τροχαντήρα προκειμένου να συγκρατήσει πίσω από τον τροχαντήρα τον μείζονα γλουτιαίου μυ και να προστατεύεται από αυξημένη τάση το οπίσθιο άθικτο τμήμα του μέσου γλουτιαίου μυός και να διευκολύνει την απεξάρθρωση του ισχίου. Αν η απεξάρθρωση είναι δύσκολη, πραγματοποιείται πρόσκαιρη υποκεφαλική οστεοτομία ή έλκεται βοηθητικά η απεξάρθρωση του ισχίου με την βοήθεια Tirebusson που τοποθετείται λοξά από το πρόσθια πλευρά στην μηριαίας κεφαλή. Η τελική οστεοτομία του αυχένα του μηριαίου γίνεται σε επίπεδο που καθορίζεται από το προεγχειρητικό σχεδιασμό. Με την χρήση αεροπρίονου, ο αυχένας του μηριαίου κόβεται οριστικά σε γωνία περίπου 45 ° σε σχέση με τον επιμήκη άξονα του μηριαίου και σε πρόσθια γωνία (anteversion) περίπου 15 °. Αιμοστατικό κερί τοποθετείται προσωρινά στον αυχένα του μηριαίου για τον έλεγχο της αιμορραγίας . Δύο αυτοκόπτουσες βελόνες εξωτερικής οστεοσύνθεσης διαμέτρου 6 mm τοποθετούνται προσωρινά και με προσοχή 1 – 1,2 εκ. πάνω από το χείλος της κοτύλης στην 11η και 2 ή 3η ώρα, και υπό 30 μοίρες κλίση στον αυχένα του λαγονίου οστού για την προστασία του πρόσκαιρα ανεσπασμένου πρόσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός , του μικρού γλουτιαίου και του τείνοντα την πλατεία περιτονία μυός κατά την προετοιμασία της κοτύλης (Εικ. 2).
Δύο άγκιστρα Hohmann τοποθετούνται επίσης στην 5η και στη 7η περίπου ώρα πέριξ της κοτύλης, για προστασία των μαλακών μορίων αλλά και για μετατόπιση του μηριαίου οστού προς την γλουτιαία χώρα. οπισθίως. Ο μηρός διατηρείται σε έξω στροφή, απαγωγή και κάμψη κατά την προετοιμασία της κοτύλης. Σε δύσκολες περιπτώσεις, η προσεκτική έλξη του μηρού με χρήση αγκίστρου (Hook) ή χρήση ειδικού αγκίστρου M.I.S. ή τύπου cobra μπορεί να βοηθήσει στην καλύτερη παρασκευή της κοτύλης. Μπορεί επίσης να γίνει επέκταση της τομής σε δύσκολες περιπτώσεις περιφερικότερα στο προσθιοπλάγιο διάστημα μεταξύ του μηριαίου οστού και του τείνοντα την πλατεία περιτονία μυός και όχι εγγύτερα μέσα στην μάζα των απαγωγών μυών για να αποφευχθεί τραυματισμός του μέσου γλουτιαίου νεύρου. Στην περίπτωση αυτή, είναι απαραίτητη η προσεκτική απολίνωση των κλάδων της έξω περισπώμενης αρτηρίας.Σε δύσκολες περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται έκκεντρες φρέζες M.I.S. για να διευκολυνθεί η προετοιμασία της κοτύλης. Μετά την τοποθέτηση της κοτυλιαίας πρόθεσης και χρησιμοποιώντας δοκιμαστικούς στειλεούς τύπου Zweymuller [34] σε διάφορα βάθη εντός του μηριαίου αυλού σε συνδυασμό με διαφορετικά μεγέθη κεφαλών, ελέγχεται η σταθερότητα του ισχίου στην θέση ανάταξης με έλεγχο των συνδυασμένων κινήσεων α) έκταση, έξω στροφή και προσαγωγή ή β) πλήρη εσω στροφή, προσαγωγή και κάμψη. Έτσι, σε ορισμένες περιπτώσεις δυσπλασικών ισχίων ή χαμηλών συγγενών εξαρθρημάτων, η τοποθέτηση της κοτυλιαίας πρόθεσης σε υψηλότερη θέση σε περιοχή με καλύτερο οστικό υπόβαθρο, η ανύψωση του τύπου Zweymuller μηριαίου στελέχους εντός του μηριαίου αυλού σε συνδυασμό με διαφορετικά μεγέθη κεφαλής έχει σαν αποτέλεσμα όχι μόνο τη σταθερότητα του ισχίου αλλά και την επαρκή τάση του ανέπαφου ισχυρού οπίσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός για να μην έχουμε πλάγια αστάθεια της λεκάνης και εμφάνιση σημείου Τtendelenburg. [4] Μετά την τοποθέτηση των τελικών εμφυτευμάτων το ισχίο ανατάσσεται και το ανεσπασμένο τμήμα των απαγωγών επανακαθηλώνεται στον μείζονα τροχαντήρα με ισχυρά ράμματα Vicryl. Αν κριθεί απαραίτητο, πρόσθετα ράμματα τοποθετούνται μεταξύ απαγωγών και έξω πλατέως μυός για την ενίσχυση της ραφής . Τοποθετείται παροχέτευση και η πλατεία περιτονία, οι υποδόριοι ιστοί και το δέρμα ράβονται κατά στρώματα (Εικ. 3Α).
Fig 3. The motified “Thomine et al” limited and adaptable to subgroin diameter hip approach. A. Skin incision in a lateral patient position. B. Elevation of the anterior part of gluteus muscle insertion. C. Anterior dislocated head of the femur. D. Acetabulum, protective external fixator pins and retractors. E. Acetabulum reaming. F. The femoral reconstruction and the stem and head in femoral place. G. The reconstructed hip after reduction; free reflected anterior part of gluteus is shown. H. The adapted in length sutured skin incision. I. Preoperative X-ray of the hip, case of osteoarthritis secondary to hip dysplasia. J. Post-operative x-ray of the hip; The Zweymuller used total hip arthroplasty.
Η βάδιση με πλήρη φόρτιση του σκέλους αρχίζει την ίδια ή την επόμενη ημέρα και ακολουθούν ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών του ισχίου.
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ( που επιλέχθηκαν για την μελέτη σύμφωνα με τους όρους της μελέτης ) ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ
Μεταξύ 17 Οκτωβρίου 2006 και 11 Σεπτεμβρίου 2007, χειρουργήσαμε 55 ασθενείς (64 ισχία), 8 άνδρες (9 ισχία) και 47 γυναίκες (55 ισχία), με οστεοαρθρίτιδα ισχίου ( ιδιοπαθή ή δευτεροπαθή επί ίσχαιμης νέκρωσης μηριαίας κεφαλής ή συγγενούς πάθησης ισχίου) χρησιμοποιώντας την αναίμακτη και τροποποιημένη πλάγια προσπέλαση του ισχίου «Thomine et al» (TA) [31] με στειλεό τύπου Zweymuller τιτανίου βιολογικά ενσωματούμενου σε συνδυασμό με Bicon Zweymuller κοτυλιαία πρόθεση [34] (Plus Ορθοπεδική AG / Smith & Nephew) μετά από μια καμπύλη εκμάθησης της τάξης των 3 ετών. Επίσης επανεξετάσαμε αναδρομικά και μια δεύτερη ομάδα 88 ασθενών (97 ισχία), 9 άνδρες (12 ισχία) και 79 γυναίκες (85 ισχία), που χειρουργήθηκαν μεταξύ 10 Φεβρουαρίου 2003 και 20 Μαρτίου 2005 χρησιμοποιώντας την κλασική προσπέλαση Hardinge ( HA) [11] για παρόμοιες περιπτώσεις οστεοαρθρίτιδας. Οι περιπτώσεις αυτές (HA) ήσαν οι τελευταίες περιπτώσεις ενός συνολικού αριθμού 702 ασθενών που χειρουργήθηκαν στην κλινική μας με τη πλάγια προσπέλαση ισχίου τύπου Hardinge. Σε αυτή τη μελέτη, δεν περιλαμβάνονται περιπτώσεις αναθεωρήσεων THA ή χειρουργηθέντα υψηλά εξάρθρήματα του ισχίου . Η μέση ηλικία των 55 ΤΑ ασθενών ήταν 63,4 χρόνια (εύρος, 49 – 82,3 έτη) και η μέση ηλικία των 88 ασθενείς HA ήταν 64,8 (εύρος, 42 – 84,2 έτη) κατά το χρόνο της χειρουργικής επέμβασης. Το μήκος της τομής του δέρματος των ασθενών στην ομάδα ΤΑ ήταν κατά μέσο όρο 12 εκατοστά (εύρος: 8 έως 15εκ) και αντιστοιχούσε στο περίπου 20% της εκτιμώμενης προεγχειρητικά περιμέτρου του ριζομηρίου του κάθε ασθενούς. Η μέση περίμετρος του ριζομηρίου στην ομάδα αυτή των ασθενών μετρήθηκε 59 εκατοστά (εύρος: 42 το 74 εκ.) . Στην ομάδα ΗΑ η τομή δέρματος κατά μέσο όρο ήταν18 εκατοστά (εύρος: 16 έως 24 εκ.), δεν ήταν αναλογική και δεν εκτιμήθηκε προεγχειρητικά η περίμετρος του ριζομηρίου σε αυτές τις περιπτώσεις. Και στις δύο ομάδες κλινικοί και ακτινολογικοί παράμετροι και επιπλοκές καταγράφησαν προ και μετεγχειρητικα. Τα δεδομένα σχετικά με τον χρόνο της χειρουργικής επέμβασης, της παραμονής στο νοσοκομείο, την περιεγχειρητική απώλεια αίματος, την ικανότητα βάδισης, την βάδιση, το σ. Trendelenburg 3 μήνες και ένα έτος μετεγχειρητικά, το Harris hip score ένα έτος μετά την επέμβαση και οι περιεγχειρητικές επιπλοκές συγκρίθηκαν μεταξύ των δύο ομάδων. Στην ομάδα HA των ασθενών, χρησιμοποιήθηκαν στοιχεία του προσωπικού φακέλου του κάθε ασθενή. Όλοι οι ασθενείς χειρουργήθηκαν από τον ίδιο χειρουργό (N.A.Χ) και τους συνεργάτες του.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Η παραμονή στο νοσοκομείο ήταν κατά μέσο όρο 4 ± 1,2 ημέρες για τους ασθενείς που χειρουργήθηκαν με TA προσπέλαση και 6 ± 2,1 ημέρες για τους ασθενείς που χειρουργήθηκαν με προσπέλαση HA. Η χειρουργική επέμβαση είχε διάρκεια κατά μέσο όρο 68 λεπτά (εύρος: 55 έως 81 λεπτά) στην ομάδα ΤΑ και κατά μέσο όρο72 λεπτά (εύρος: 60 έως 85 λεπτά) στην ομάδα HA. Η μέση τιμή της ποσότητας αυτόλογου αίματος που μεταγγίστηκε ήταν 245 ± 75 ml στην ομάδα TA και 515 ± 130 ml στην ομάδα HA και η διαφορά ήταν στατιστικά σημαντική ( 95% confidence interval). Κανένας από τους ασθενείς της ομάδας TA δεν χρειάστηκε μετάγγιση ομόλογου αίματος πλέον της μιας μονάδας ενώ αντιθέτως 11 ασθενείς (ποσοστό 12,5%) της ομάδας HA χρειάστηκαν μετάγγιση δύο ή και περισσοτέρων μονάδων ομόλογου αίματος. Στην ομάδα ΤΑ οι τιμές του αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης προεγχειρητικά ήταν κατά μέσο όρο 38,7 ± 9% και 12,8 ± 0,6% αντίστοιχα, 32,8 ± 6% και 10,9 ± 0,7% κατά την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα και 30,9 ± 2,2% και 10,1 ± 1% την τρίτη μετεγχειρητική μέρα. Οι τιμές του αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης στους ασθενείς της ομάδας ΗΑ ήταν προεγχειρητικά 39,1 ± 9% και 12,6 ± 0,6% αντίστοιχα. 28,6 ± 6% και 10,1 ± 1,1% κατά την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα και 29,1 ± 2,2% και 09,8 ± 1% κατά την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα. Ολοι οι ασθενείς που προεγχειρητικά παρουσίαζαν θετικό σημείο Trendelenburg ( 7 ισχία στην ομάδα TA και 13 ισχία στην ομάδα HA ) δεν το εμφάνιζαν τρεις μήνες μετά την επέμβαση, εκτός από έναν της ομάδας ΤΑ και τρεις της ομάδας HA. Πρόκειτο για πολύ παχύσαρκους ασθενείς που παρουσίασαν πολλές δυσκολίες κατά την χειρουργική επέμβαση , με τραυματισμό των απαγωγών μυών από την τάση των αγκίστρων και από κακή τεχνική. Σε 2 (3,63%) ασθενείς της ομάδας ΤΑ και 9 (10,22%) της ομάδας HA που 3 μήνες μετεγχειρητικά παρουσίαζαν θετικό σημείο Trendelenburg ( >5 ° κλίση από την οριζόντια θέση της λεκάνης ), δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ της χειρουργημένης και της μη χειρουργημένης πλευράς ένα έτος μετά την χειρουργική επέμβαση. Δύο ασθενείς (3,62%) της ομάδας TA και 8 ασθενείς (9,09%) της ομάδας HA χρησιμοποιούσαν βακτηρία κατά την βάδιση και μετά την περίοδο των δύο μηνών από την επέμβαση. Στο follow up ενός έτους ο μέσος όρος του Harris hip score σε ήταν 88,7 (εύρος: 62 -100) για την ομάδα ΤΑ και 87.9 (εύρος: 59-100) για την HA. Οι επιπλοκές στην ομάδα TA ήταν μία περίπτωση απόσπασης του μείζονα τροχαντήρα, μία περίπτωση προσωρινής πάρεσης του ισχιακού νεύρου, τρείς περιπτώσεις επιφανειακού αιματώματος, μία περίπτωση επιφανειακής λοίμωξης, μία περίπτωση Brooker III έκτοπης οστεοποίησης και μία περίπτωση επιμήκυνσης του άκρου άνω του 1,5 εκ. Στην ομάδα ΗΑ παρατηρήθηκαν δύο περιπτώσεις απόσπασης του μείζονα τροχαντήρα, δύο περιπτώσεις προσωρινής πάρεσης του ισχιακού νεύρου , δύο περιπτώσεις καθυστερημένου εξαρθρήματος, μια περίπτωση μαζικής πνευμονικής εμβολής που χρειάστηκε νοσηλεία σε Μ.Ε.Θ., δύο περιπτώσεις έκτοπης οστεοποίησης Brooker III, δύο περιπτώσεις επιμήκυνσης του άκρου άνω του 1,5 εκ και μια αναθεώρηση δύο χρόνια μετά την επέμβαση λόγω metal on metal οστεόλυσης. Και στις δύο ομάδες δεν παρατηρήθηκε νέκρωση του δέρματος (Πίνακας 1).
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Στις πλάγιες διαγλουτιαίες προσπελάσεις προσπελάσεις τύπου Hardinge [11] η ανάσπαση του πρόσθιου τμήματος των απαγωγών γίνεται συνήθως μαζί με ένα τμήμα του έξω πλατέως μυός ή με οστεοτομία του μείζονα τροχαντήρα. Οι απαγωγοί μυς στη συνέχεια επανακαθηλώνονται κατά την συρραφή του τραύματος. Αν και αναφέρονται πολύ καλά αποτελέσματα με αυτού του τύπου τις προσπελάσεις [2, 6, 7, 8, 11, 25, 26, 29, 30, 31], σε κάποιες άλλες μελέτες αναφέρονται επιπλοκές όπως κάκωση κλάδων του άνω γλουτιαίου νεύρου , μετεγχειρητική χωλότητα ή έκτοπος οστεοποίηση. [16, 18, 24] Αν η διατομή του μέσου γλουτιαίου μυός περιορίζεται σε μια ασφαλή περιοχή εκτεινόμενη από 3 έως 5 cm κατά μέγιστο, από την κορυφή του μείζονα τροχαντήρα, ανάλογα με το ύψος του κάθε ασθενή και τις τοπικές δυσκολίες που ο χειρουργός συναντά κατά την ανακατασκευή της άρθρωσης, η πιθανότητα κάκωσης του άνω γλουτιαίου νεύρου ελαχιστοποιείται. [6, 7, 31]
Οι προσπελάσεις M.I.S. φαίνεται να εξαλείφουν τις επιπλοκές των κλασικών εκτεταμένων προσπελάσεων ότι διευκολύνουν την ταχύτερη αποκατάσταση των ασθενών μετά την επέμβαση, πλην όμως, κυρίως στις πρόσθιες Α.M.I.S. ή προσθιοπλάγιες M.I.S. χωρίς μερική ανάσπαση της πρόσθιας κατάφυσης του μέσου γλουτιαίου μυός προσπελάσεις υπάρχουν συνήθως τεχνικές δυσκολίες στην ανακατασκευή της άρθρωσης, ιδίως σε παχύσαρκους ασθενείς και αυξημένες πιθανότητες κάκωσης του έξω μηροδερματικού νεύρου ή κάκωση κλάδων της έξω ή πρόσθιας περισπωμένης αρτηρίας. Στην Α.M.I.S. συνήθως είναι απαραίτητη η υπερέκταση και υπερβολική έλξη του σκέλους σε ειδικό χειρουργικό τραπέζι ή χρήση ρομποτικών συστημάτων για την ακριβή τοποθέτηση των προθέσεων επιμηκύνοντας τον χρόνο χειρουργείου και κατά συνέπεια τις περιεγχειρητικές επιπλοκές. Υψηλά ποσοστά επιπλοκών που αφορούν κάταγματα του μηριαίου οστού ή του αστραγάλου από υπερβολική έλξη, λάθος τοποθέτηση των εμφυτευμάτων ή και θανάτους ακόμη έχουν αναφερθεί από διαφορους συγγραφείς συγγραφείς [1, 9, 14, 23]. Μερικές φορές στις πρόσθιες ή προσθιοπλάγιες παραδοσιακές ή τύπου Μ.I.S. χωρίς ανάσπαση του πρόσθιου τμήματος του μέσου γλαυτιαίου μυός προσπελάσεις έχουμε εμφάνιση δύσμορφης μετεγχειρητικής ουλής του δέρματος στο πρόσθιο ορατό τμήμα της λεκάνης και των μηρών, ενοχλητική κυρίως στις νεαρές γυναίκες. [21, 33] Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική (M.I.S.) είναι μάλλον μια εξέλιξη όχι μια ανάγκη.
Είναι το εξελικτικό αποτέλεσμα διάφορων παραμέτρων. Εμείς επιλέξαμε την προσπέλαση Hardinge πριν από μερικά χρόνια και όσο η εμπειρία μας προχωρούσε προσπαθήσαμε να κάνουμε μικρότερες τομές και να ελαχιστοποιήσουμε την κάκωση των μαλακών μορίων. Στη συνέχεια, με τη χρήση της “Thomine et al” [31] προσπέλασης ήμασταν έτοιμοι τεχνικά να εφαρμόσουμε μία νέα τροποποιημένη και προσαρμοσμένη πλάγια προσπέλαση του ισχίου. Στην προσπάθεια μας να μειώσουμε τις επιπλοκές των κλασικών πλάγιων προσπελάσεων και των πρόσφατων M.I.S. σταδιακά μειώσαμε το μήκος της τομής και την κάκωση των μαλακών μορίων .
Αυτή η χειρουργική τεχνική διαφέρει από τις προσπελάσεις “Thomine et al” [31] και “Soni” [29] κυρίως όσον αφορά την τομή δέρματος που είναι μικρή και προσαρμοσμένη στον κάθε ασθενή. Σε όλες τις περιπτώσεις ακόμη και στις πιο δύσκολες περιπτώσεις, το οπίσθιο 2 /3 ή κατ’ ελάχιστο 4 εκατοστά της ισχυρής οπίσθιας τενόντιας κατάφυσης του μέσου γλουτιαίου μυός, σημαντικό για την απαγωγή και την σταθερότητα του ισχίου, παραμένει άθικτο κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. [6, 7, 31] Το βασικό ερώτημα στην μελέτη μας ήταν αν αυτή η τροποποιημένη προσπέλαση είναι ασφαλής, αποτελεσματική και απαλλαγμένη από τα σοβαρά προβλήματα των άλλων πλάγιων προσπελάσεων όπως μετεγχειρητική χωλότητα ή θετικό σημείο Trendelenburg.Η απουσία στην πλειονότητα των περιπτώσεων μας του κλινικού σημείου Trendelenburg και της χωλότητας τρείς μήνες και ένα έτος μετεγχειρητικά σχετίζεται κατά πάσα πιθανότητα με την προσεκτική αποφυγή κάκωσης των κλάδων του άνω γλουτιαίου νεύρου και την προστασία του οπίσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός κατά την παρασκευή της κοτύλης με την χρήση βελονών Ε.Ο. και ειδικών αγκίστρων. Επίσης η μη πρόκληση καταγμάτων του μείζονα τροχαντήρα και η αποφυγή κάκωσης του οπίσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός οφείλεται στην ανύψωση του άνω πέρατος του μηριαίου, με την χρήση ειδικών αγκίστρων κατά την απεξάρθρωση του ισχίου και κατά τη διάρκεια του γλυφανισμού του μηριαίου αυλού. Οι ελάχιστες περιπτώσεις ασθενών με θετικό σημείο Trendelenburg αφορούσαν παχύσαρκους ασθενείς και αυτό σχετίζεται με την κάκωση των απαγωγών μυών κυρίως από κακή τεχνική. Σε ορισμένες δύσκολες περιπτώσεις, εάν επεκταθεί η εγγύς διατομή των απαγωγών μυών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης τραυματίζονται κυρίως κλάδοι του άνω γλουτιαίου νεύρου που επηρεάζουν κυρίως το πρόσθιο τμήμα αυτών που σχετίζεται κυρίως με την έσω στροφή και όχι την ικανότητα απαγωγής. [6,25,26,30,31] Σε δύσκολες περιπτώσεις, είναι προτιμότερη η προσεκτική ανάσπαση μεγαλύτερου τμήματος του γλουτιαίου μυός αντί της άσκησης τάσεως που προκαλεί μεγαλύτερες ανώμαλες κακώσεις μυών και δέρματος. Το πρόσθιο τμήμα του μέσου γλουτιαίου μυός είναι κυρίως υπεύθυνο για την έσω στροφή και το οπίσθιο κυρίως για την απαγωγή του ισχίου. Αυτό το οπίσθιο τμήμα μένει ανέπαφο κατά τη διάρκεια μιας προσεκτικής πλάγιας διαγλουτιαίας προσπέλασης. [5, 7, 12, 31] Ο μη τραυματισμός της έξω περισπώμενης αρτηρίας σχετίζεται με τα χαμηλά ποσοστά απώλειας αίματος στους ασθενείς μας και αυτό συμβαδίζει με τα ποσοστά της αρχικά εφαρμοσμένης “Thomine et al” προσπέλασης. [6, 7,31] Η αυξημένη αιμορραγία που χαρακτηρίζει την ομάδα HΑ σχετίζεται κυρίως με την κάκωση κλάδων της έξω περισπώμενης αρτηρίας που εκτείνονται κυρίως στο πρόσθιο 1/3 τμήμα του έξω πλατέως μυός όπως επίσης και στις πιο εκτενείς κακώσεις των μαλακών μορίων και του δέρματος .
Τα χαμηλά ποσοστά περιεγχειρητικών επιπλοκών στην ομάδα ΤΑ οφείλονται στο γεγονός ότι με αυτή την τεχνική μειώνεται ο χρόνος της επέμβασης, της αναισθησίας και παρακάμπτονται πολλές κακώσεις μαλακών μορίων και του δέρματος. [19]
Αποφεύγοντας την αυξημένη τάση στα μαλακά μόρια δεν παρατηρήθηκε καμία νέκρωση δέρματος στους ασθενείς μας. Επίσης η χειρουργική ουλή στα πλάγια του μηρού είναι πιο αποδεκτή κυρίως από τις νεαρές ασθενείς σε σχέση με μία μικρή μεν αλλά αντιαισθητική ουλή στο πρόσθιο τμήμα του μηρού και της λεκάνης. Στις Μ.Ι.S. (A.M.I.S.) τεχνικές η νέκρωση δέρματος και οι δύσμορφες ουλές δέρματος αποτελούν μια συχνή επιπλοκή. [10, 17, 19, 21]Η αναίμακτη “Thomine at al” [31] τροποποιημένη και προσαρμοσμένη προσπέλαση ισχίου παρουσιάζει τα πλεονεκτήματα της ελάχιστης απώλειας αίματος, του μειωμένου χρόνου χειρουργικής επέμβασης, του χαμηλού ποσοστού επιπλοκών, ταχεία ανάρρωση και χαμηλών ποσοστών μόνιμης χωλότητας ή σημείου Trendelenburg συγκρινόμενη μα άλλες τεχνικές. [13, 22]
Μπορεί να εκτελεστεί εύκολα και χωρίς χρήση ειδικού χειρουργικού τραπεζιού, χωρίς έλξη και υπερέκταση του άκρου, με αποφυγή έκθεσης σε ακτίνες Χ από ρομποτικά συστήματα για τον έλεγχο της θέσης των εμφυτευμάτων και χωρίς επιπλοκές που σχετίζονται με την διάρκεια της επέμβασης.
Είναι ίσως ελάχιστα περισσότερο παρεμβατική για του μύες από άλλες M.I.S. προσπελάσεις αλλά δεν τραυματίζει κανένα σημαντικό αγγειακό κλάδο και ελαχοστοποιώντας έτσι τον κίνδυνο αιμορραγιών δεν χάνεται πολύτιμος χειρουργικός χρόνος για την απολίνωση αγγείων.
Είναι ασφαλής και δεν αφήνει αντιαισθητικές ουλές στην πρόσθια ή προσθιοπλάγια περιοχή του μηρού.
Επίσης μπορεί να επεκταθεί εύκολα π.χ. σε περίπτωση διεγχειρητικού περιπροθετικού κατάγματος μηριαίου ή άλλων δυσκολιών στην έξω επιφάνεια του μηρού. Αυτό δεν μπορεί να γίνει εύκολα χωρίς μεγάλη αιμορραγία και δυσκολίες με τις αμιγείς πρόσθιες, Α.Μ.Ι.S. κυρίως, προσπελάσεις χωρίς την διενέργεια πρόσθετων ξεχωριστών εγχειρητικών προσπελάσεων και τομών δέρματος.
- η βιβλιογραφία βρίσκεται στη διάθεση του συγγραφέα
